Næsten hver tredje newyorker ville stå over for højere omkostninger i henhold til en foreslået en-betalers sundhedsplan, og halvdelen af den dårligst stillede gruppe ville være lav- eller mellemindkomst, ifølge en ny rapport fra Empire Center .
Rapporten fremhæver lidt bemærkede data fra RAND Corporations analyse af New York Health Act, som anslår, at 31 procent af New Yorkere ville betale mere for sundhedspleje under enkeltbetaler.
Blandt dem, der betaler mere, ville være næsten halvdelen af de arbejdende fattige – mennesker under 200 procent af fattigdomsniveauet – som allerede kvalificerer sig til gratis eller næsten gratis dækning gennem Medicaid, Child Health Plus og Essential Plan. Mange modtagere af disse programmer har job, og hvis de betaler selv et lille beløb i lønsumsafgift, ville de opleve et nettotab.
For newyorkere med arbejdsgiver-sponsoreret forsikring, estimerer rapporten indkomsttip-punkterne, hvor enkeltbetalerskatter ville overstige de nuværende præmieomkostninger. For enlige arbejdere uden børn ville vendepunktet være en indkomst på omkring .000; over dette beløb vil de typisk stå over for højere omkostninger, end de gør nu.
Disse er blandt resultaterne i Do No Harm: Sagen mod enkeltbetaler i New York, en problemformulering af Bill Hammond, Empire Centers direktør for sundhedspolitik. Rapporten opsummerer, hvordan New York Health Act ville fungere og udforsker dens sandsynlige konsekvenser for sundhedssystemet, statsbudgettet, den bredere økonomi og almindelige borgere.
Se hele rapporten nedenfor.
RESUMÉ
New York State's Lovgiver er opstået som et centralt forum i den landsdækkende debat om enkeltbetalende sundhedspleje.
Diskussionen i Albany fokuserer på den foreslåede New York Health Act, som vil etablere en statsdrevet, skatteyderfinansieret global sundhedsplan, der skal erstatte alle eksisterende forsikringer, både offentlige og private.
Først introduceret i 1992 af Assembly Health Chairman Richard Gottfried, har lovgivningen vedtaget forsamlingen i hvert af de sidste fire år og har bred opbakning i Senatets nyligt indsatte demokratiske flertal.
Lovgivningen foreslår at dække 100 procent af lægeregningerne for 20 millioner New Yorkere – inklusive 1,1 millioner, der i øjeblikket ikke er forsikrede – med nul selvbetalinger eller selvrisiko, ingen grænse for valg af udbydere og intet behov for forhåndsgodkendelse af krav.
I stedet for forsikringspræmier, som ville blive elimineret, ville dette større og mere generøse system blive finansieret gennem yderligere skatter opkrævet af statens regering.
Tilhængere insisterer på, at planen vil reducere udgifterne samlet - og koste mindre end status quo for alle undtagen nogle få velhavende - mens den stadig giver masser af penge til, at statens sundhedssystem kan blomstre.
Det lyder for godt til at være sandt – for det er det.
I virkeligheden ville omkostningerne og risiciene ved en enkelt betaler være meget større, og fordelene meget mindre, end dens tilhængere hævder. Ved at feje og tvinge, selv efter internationale standarder, ville den regeringskontrollerede plan krænke et gammelt princip om medicinsk behandling: For det første, gør ingen skade.
Overvej blot nogle få af konsekvenserne:
- Et system, der dækker flere mennesker og slipper af med eksisterende omkostningskontrol – uden at skære ned på udbydernes gebyrer – ville uundgåeligt drive sundhedsudgifter op, ikke ned.
- I betragtning af de ublu skattestigninger, der kræves, ville en betydelig del af New Yorkere betale mere for dækning, end de gør nu, og mange, hvis ikke de fleste, af disse mennesker ville være lav- eller mellemindkomster.
- Selv hvis det samlede forbrug blev holdt stabilt, ville skiftet til statskontrollerede priser forstyrre indtægtsstrømmene for hele sundhedssektoren – der repræsenterer næsten en femtedel af økonomien – med en destabiliserende effekt på adgang og kvalitet.
I mellemtiden ville enkeltbetaler lægge langt mere magt og penge i hænderne på en statsregering, der er notorisk udsat for korruption og ineffektivitet. Sundhedspleje vil dominere Albanys tid og penge med udelukkelse af andre prioriteter, såsom uddannelse og infrastruktur.
Ironisk nok kommer fremstødet for enkeltbetaler på et tidspunkt, hvor New Yorks uforsikrede rente er faldet til et historisk lavpunkt på 6 procent. Mange af de 1,1 millioner, der stadig mangler dækning, ville kvalificere sig til gratis eller subsidieret dækning under eksisterende regeringsprogrammer.
Det betyder, at langt størstedelen af de penge, indsats og forstyrrelser, der kræves for at implementere enkeltbetaler, vil blive brugt til folk, der allerede har forsikring – og som ville blive tvunget til at ændre den, uanset om de vil eller ej.
Statslige lovgivere, der ønsker at forbedre sundhedssystemet, bør fokusere på afmålte, praktiske løsninger målrettet mod klare behov – og ikke den dyre og risikable radikale operation af enkeltbetaler.
BAGGRUND
Enkeltbetaler-sundhedsplanen, der verserer i statens lovgivende forsamling, kendt som New York Health Act, blev først indført af formanden for Assembly Health Committee Richard Gottfried, D-Manhattan, i 1992.en
I sin nuværende form,todet ville etablere en statsstyret sundhedsplan, der giver generel medicinsk dækning – inklusive hospitalsophold, lægebesøg, receptpligtig medicin, laboratorietest osv. – til alle New York-beboere, uanset immigrationsstatus. Fra december 2018 opfordrede lovforslaget til at udvikle en plan for at tilføje langtidsplejedækning på et senere tidspunkt; Gottfried har for nylig sagt, at han har til hensigt at opdatere lovforslaget til at omfatte langtidspleje ved begyndelsen.3
Den statsdrevne plan vil ikke omfatte nogen egenbetalinger, coinsurance eller selvrisiko. Begunstigede kunne søge pleje hos udbydere efter eget valg uden behov for henvisninger eller forudgående tilladelser.
Planen ville erstatte alle eksisterende former for forsikring, herunder det føderale Medicare-program for beboere over 65 og det statsføderale Medicaid-program for lavindkomster og handicappede. Hvis de nødvendige føderale dispensationer ikke er tilgængelige, vil staten give omsluttende dækning for at supplere eksisterende Medicare- og Medicaid-fordele.
Finansiering til det nye system vil omfatte, hvad staten allerede bruger på Medicaid, Child Health Plus og andre programmer, og, hvis det er muligt, hvad den føderale regering bruger på Medicaid- og Medicare-modtagere i New York.
I stedet for forsikringspræmier ville enkeltpersoner og virksomheder betale to nye skatter, på lønindkomst og ikke-lønindkomst. Lovgivningen specificerer ikke parenteser eller satser, og opfordrer guvernøren til at foreslå disse detaljer som en del af sit næste budget efter lovforslagets vedtagelse. Det specificerer, at begge skatter skal gradvist gradueres, opkræve højere procentsatser på højere indkomster, og at omkostningerne til lønsumsafgiften skal deles, hvor arbejdsgivere betaler 80 procent og ansatte betaler 20 procent.4
Lovforslaget giver ikke detaljeret vejledning om, hvor meget udbydere vil blive betalt - kun at deres gebyrer vil være rimelige og rimeligt relateret til omkostningerne ved effektivt at levere sundhedsydelserne og sikre en tilstrækkelig og tilgængelig forsyning af sundhedsydelserne.
Det siger, at betaling vil være på et gebyr-for-service-basis i første omgang, men giver staten tilladelse til at bevæge sig mod alternative betalingsmetoder, såsom globale eller kapitaliserede betalinger beregnet til at forbedre kvalitet, effektivitet og innovation. Det giver også udbydere tilladelse til at organisere sig for kollektive takstforhandlinger med staten.
Udbydere ville blive udelukket fra at acceptere yderligere betaling for behandling af tilmeldte i New York-planen. Forsikringsselskaber ville også være afskåret fra at tilbyde nogen fordele, der er omfattet af den statslige plan, hvilket reelt forbyder privat forsikring. Fordrevne forsikringsselskabers ansatte ville være berettiget til statsfinansieret omskoling og jobformidling.
Planen vil blive overvåget af en bestyrelse på 28 medlemmer, der skal udpeges af guvernøren baseret på anbefalinger fra forskellige interessentgrupper og lovgivende ledere.
Lovforslaget specificerer ikke, hvornår planen vil træde i kraft, hvilket efterlader detaljer om implementeringsplanen, der skal fastlægges af sundhedskommissæren.
På nogle måder er forslaget mere gennemgribende end enkeltbetalerplaner i andre lande. Det canadiske system dækker for eksempel ikke receptpligtig medicin og tandpleje, og to tredjedele af canadierne køber en supplerende forsikring for disse udgifter.5I Det Forenede Kongerige er tilmelding til National Health Service ikke obligatorisk, og omkring 11 procent af befolkningen vælger privat dækning.6
Andre udviklede lande med næsten universel dækning, såsom Schweiz, har hybride, multi-betaler systemer, der kombinerer statsdrevne eller subsidierede planer med obligatorisk privat forsikring.7
Også usædvanligt, hvis ikke unikt, er New York Health Acts løfte om generel dækning uden selvrisiko eller selvbetaling, som er normen i andre landes systemer.8
New York Health Act vedtog den demokrat-ledede forsamling i 1992, det første år den blev indført, derefter igen i 2015, 2016, 2017 og 2018. Ved den seneste afstemning, den 14. juni 2018, blev loven godkendt 91- 46.9
Lovforslaget kom aldrig på gulvet i Senatet, som havde været under republikansk kontrol. Det har dog bred opbakning blandt demokrater, der vandt flertal ved valget i 2018.
ESTIMERING AF PRISTAG
Implementering af New York Health Act ville være enormt dyrt for statens regering, men der er ringe konsensus om omkostningerne.
Albany mangler et formelt system til at estimere den skattemæssige virkning af foreslået lovgivning, som det er rutine i Kongressen og nogle statslige lovgivere. Desuden mangler loven afgørende detaljer - såsom skattesatser, udbydergebyrer og omkostningskontrolmetoder - hvilket gør præcise prognoser umulige.
På trods af mange ubekendte har lovforslagets tilhængere ikke desto mindre hævdet, at deres plan dramatisk vil reducere sundhedsudgifterne og spare penge for det store flertal af New Yorkere.
Ved at fremsætte disse påstande har Gottfried og andre tilhængere primært stolet på estimater i en hvidbog fra 2015 af Gerald Friedman, formand for økonomiafdelingen ved University of Massachusetts i Amherst.10
Friedman, en erklæret tilhænger af enkeltbetaler-konceptet, forudsagde, at New York Health Act ville reducere statens samlede sundhedsudgifter med 45 milliarder dollars eller 16 procent. Han vurderede endvidere, at planen kunne finansieres med kombinerede skattestigninger på 92 milliarder dollars.
Det ville repræsentere mere end en fordobling af statens samlede skattetryk. Alligevel anslog Friedman, at 98 procent af New Yorkere ville spare penge sammenlignet med, hvad de nu betaler for forsikringspræmier.
Friedmans analyse hvilede dog på tvivlsomme antagelser.elleveHan tog for givet, at den føderale regering ville give alle nødvendige dispensationer, hvilket Trump-administrationen har sagt, at den ville afvise. Han antog endvidere, at statslige embedsmænd med succes ville forhandle dybe rabatter på medicin, og at administrative besparelser ville være større end dem, som andre eksperter havde forudsagt.
En mere skeptisk analyse er lavet af Avik Roy fra Fonden for Forskning om Ligestilling.12I en rapport fra maj 2017 forudsagde Roy, at lægegebyrer og brug ville stige opad, at administrative besparelser ville være relativt små, og at føderale dispensationer ville blive nægtet. Han vurderede, at planen ville kræve kombinerede skattestigninger på 226 milliarder dollars i det første år, hvilket groft ville firdoble statens samlede skatteindtægter.
En analyse fra RAND Corporation, bestilt af New York State Health Foundation, faldt mellem estimaterne fra disse to tidligere rapporter.13
Forfatterne af RAND-rapporten forudsagde, at det overordnede sundhedsudgifter ville forblive nogenlunde det samme - falde med 3 procent i løbet af de første 10 år - med omkostningerne ved udvidet dækning og rigere fordele, der groft opvejer besparelserne på administration.
Deres anslåede årlige pris ville starte ved 139 milliarder dollars i kombinerede skattestigninger - en stigning på 156 procent i forhold til status quo.
Som forfatterne erkendte, var RAND-analysen baseret på meget usikre antagelser - for eksempel at tage for givet, at staten ville modtage føderale dispensationer.
Fordi RANDs fremskrivninger falder i midten af en række estimater, og fordi de ses som ikke-partipolitiske, danner de grundlaget for en stor del af de analyser, der følger - med tanke på, at de reelle omkostninger godt kunne være højere.
HVEM GODNER, HVEM BETALER?
Tilhængere af New York Health Act hævder, at en enkeltbetalerplan vil garantere universel dækning og spare penge.
I sandhed er ingen af udfaldene sikre - eller endda sandsynlige.
Under enkeltbetalende skulle beboerne stadig formelt tilmelde sig for at modtage fordele. Erfaringen viser, at mange mennesker ikke vil tilmelde sig, selv når staten tilbyder dem gratis eller næsten gratis dækning.
I det meste af de sidste fem år har staten aktivt opfordret så mange mennesker som muligt til at tilmelde sig Medicaid, Child Health Plus eller, siden 2016, Essential Plan. De første to programmer opkræver ingen præmier og minimal omkostningsdeling, og Essential Plan koster ikke mere end om måneden. Tilmelding er tilgængelig året rundt, og staten bruger millioner på at markedsføre programmerne og hjælpe folk med at tilmelde sig.
Alligevel anslår U.S. Census Bureau, at 560.000 New Yorkere, der er fattige nok til at kvalificere sig til disse programmer, forbliver uforsikrede.14Det er næsten halvdelen af statens dækningsgab.
Nogle i den gruppe vil måske ikke tage imod offentlig hjælp. Andre ser måske ikke et behov for at gennemgå papirarbejdet, før de bliver syge og har brug for en læge.
Indvandrere er en særlig udfordrende gruppe. Nogle er berettiget til dækning, og hundredtusinder har tilmeldt sig Medicaid eller Essential Plan. Men andre er ikke berettigede på grund af deres juridiske status, selv under New Yorks relativt brede regler. Andre kan være bange for at dele personlige data med regeringen af frygt for at tiltrække opmærksomhed fra immigrationsembedsmænd og blive deporteret.
En anden bekymring for immigranter er den såkaldte føderale offentlige afgiftsregel. Under ændringer, der overvejes af Trump-administrationen, kunne lovlige immigranter, der modtager behovsbestemte offentlige ydelser, såsom Medicaid, senere nægtes permanent opholdstilladelse.femten
Mange ville utvivlsomt opnå dækning under enkeltbetaler, men staten ville fortsat have en betydelig uforsikret befolkning.
Også tvivlsom er forventningen om dramatisk lavere udgifter.
Den vigtigste kilde til potentielle besparelser, som nævnt af fortalere, er reduceret papirarbejde og administration. Argumentet er, at en stor statsstyret plan ville fungere mere effektivt end snesevis af private planer, hver med deres eget personale, faciliteter, overhead og krav. Der ville være færre lederlønninger og ingen profittagning. Udbydere ville også spare penge på kontorarbejde, fordi de ville have at gøre med én organisation frem for mange.
Hullet i denne teori er, at meget af de private planers administrative udgifter holder omkostningerne nede - hvad enten det er ved at udslette svindel, reducere spild eller tilskynde til forebyggelse. Også som en bremse på udgifterne er selvrisikoen, selvbetalinger og coinsurance - som på godt og ondt får folk til at tænke sig om to gange, før de søger pleje, og som ville forsvinde under enkeltbetaler.
Staten ville skulle erstatte i det mindste nogle af disse funktioner i den private sektor med sine egne papirkrav - om ikke andet for at sikre sig, at patienterne virkelig eksisterer og faktisk modtager den pågældende service. Eksperter er uenige om, hvad det optimale niveau af administrative udgifter ville være, men det er ikke nul.
RANDs skøn er, at besparelser på administration næsten nøjagtigt ville blive udlignet af den ekstra udgift til at dække de uforsikrede og slippe af med omkostningsdeling - hvilket betyder, at en enkelt betaler ville være nogenlunde en vask.16
Denne beregning er baseret på usikre antagelser – først og fremmest, at staten effektivt ville forvalte dette massive og hidtil usete program, og at føderale Medicare og Medicaid dispensationer ville minimere de nødvendige administrative omkostninger.
Den mindre rosenrøde opfattelse - afspejlet i undersøgelser af nationale enkeltbetalerplaner fra grupper som Urban Institute17— er, at en samtidig udvidelse af dækningen og fjernelse af begrænsningerne for private forsikringer ville resultere i højere udgifter, ikke lavere.
Hidtil usete skattestigninger
Med ethvert skøn ville New York Health Act udsætte newyorkere med alle indkomster for hidtil usete skatteniveauer.
Delstatsregeringen ville skulle finansiere tre store udgifter - at erstatte private sundhedsplaner, dække de uforsikrede og eliminere omkostningsdeling. Selv efter at have medregnet effektivitetsbesparelser, anslog RAND, at den kombinerede pris ville være 139 milliarder dollars for 2022 (som den forventede som planens første driftsår), hvilket ville være en stigning på 156 procent i den samlede statsindtægt.18
For at rejse de nødvendige midler kræver lovgivningen to nye skatter, en på lønningslister og en anden på ikke-lønindkomst såsom pensioner, 401(k)-hævninger og investeringsafkast. Det specificerer, at begge afgifter gradvist skal gradueres - med højere satser for højere indkomster - og at omkostningerne til lønsumsafgiften skal deles, hvor arbejdsgiverne betaler 80 procent af regningen og lønmodtagerne bidrager med 20 procent. Lovforslaget giver ikke parenteser og satser, men opfordrer i stedet guvernøren til at udarbejde en detaljeret indtægtsplan som en del af hans første budgetforslag efter vedtagelsen.
Under en hypotetisk struktur udviklet af RAND vil satserne for begge afgifter fra 2022 variere fra lige over 6 procent for den laveste indkomstgruppe til mere end 18 procent for den højeste gruppe, som vist i tabel 1 (nedenfor). Medarbejderandelen af lønsumsafgiften ville svare til en stigning på 21 procent i indkomstskatten for de lavest lønnede arbejdere og en stigning på 41 procent i den marginale sats for den øverste gruppe.
For en medarbejder, der i øjeblikket køber familiedækning (figur 5), ville vendepunktet være væsentligt højere, omkring 8.000 i skattepligtig indkomst.
Indvirkningen på Medicare-modtagere kræver en anden analyse af flere grunde:
- Medicare-præmier er generelt lavere, fordi programmet er subsidieret af den føderale regering. Dette gælder især, når begunstigede vælger Medicare Advantage, som tilbydes af private forsikringsselskaber og omfatter begrænsede udbydernetværk.
- Der er typisk ikke noget arbejdsgiverbidrag til præmien (undtagen i nogle tilfælde som en pensionsydelse).
- Under enkeltbetaler ville pensionerede begunstigede betale 100 procent af den ikke-lønsumsafgift, i modsætning til 20 procent af lønsumsafgiften.
- I henhold til statens skatteregler skylder pensionister ingen skat på sociale sikringsydelser og statssponsorerede pensioner eller på de første .000 private pensioner eller udbetalinger fra 401(k)-lignende opsparingskonti.
Som det ses i figur 6 (nedenfor), for en modtager, der bor i Brooklyn, ville ikke-lønskatten (som fremskrevet af RAND) overstige præmieomkostningerne for en typisk Medicare Advantage-plan med omkring .000 i skattepligtig indkomst.27Skatten ville overstige den føderale regerings estimerede fulde årlige omkostninger til Medicare Advantage (inklusive pengeudgifter) på omkring .000 i skattepligtig indkomst. Det ville overstige de fulde omkostninger ved almindelig Medicare-dækning (del B og D og en omfattende supplerende plan) med omkring .000 i skattepligtig indkomst.
Mennesker med indkomster over disse forskellige tipping points ville have et økonomisk incitament til at forlade staten – et incitament, der bliver større i takt med, at indkomsten stiger, hvilket ville udhule det samlede skattegrundlag. Samtidig vil folk med indkomster under disse tipping points have et incitament til at flytte ind i staten, især hvis de kræver dyr behandling, hvilket vil øge sundhedsomkostningerne.
Selvfølgelig vil lovgivere sandsynligvis sætte satserne og parenteserne for enkeltbetalerskatterne på andre niveauer end RAND forventede. Faktisk har Gottfried sagt, at han mener, at borgere med lavere indkomst helt bør fritages for lønsumsafgiften, hvilket ville lette den negative indvirkning på denne gruppe. Dette vil dog medføre, at der skal skaffes flere indtægter fra mellem- og højereindkomstgrupperne.
RAND betragtede et alternativt scenarie, hvor folk med indkomster under .500 var fritaget for enkeltbetalerskat. Andelen af den samlede befolkning, der stod til at betale mere for dækning, faldt fra 31 procent til 20 procent. For at kompensere for de tabte indtægter sagde RAND, at lønskattesatsen på mellemindkomstbeboere skulle stige med sjette tiendedele af et point til 12,8 procent, og satsen for højindkomstbeboere ville springe yderligere 7,3 point til 25,6 procent.28
Det skal påpeges, at enkeltbetalers skatter sandsynligvis vil skulle stige over tid, fordi medicinske omkostninger har et langsigtet mønster, hvor de vokser hurtigere end den samlede økonomi. RAND antog, at omkostningsvæksten ville aftage under et enkeltbetaler-system, men forudsagde stadig, at toplønskatten ville stige fra 18,3 procent i 2022 (forventet som planens første driftsår) til 20 procent i 2032.
UBYDER URO
Selvom New York Health Act giver få detaljer om, hvordan udbydere vil blive refunderet, er der helt sikkert betydelige forstyrrelser.
Udbydere betales i øjeblikket en blanding af takster af forskellige sundhedsordninger. Regeringssponserede planer som Medicaid og Medicare betaler generelt mindre, og private sundhedsordninger betaler generelt mere. Nogle udbydere er i stand til at kræve højere private gebyrer end andre, enten på grund af forbrugernes efterspørgsel eller markedets gearing. Nogle udbydere behandler også en større andel af privatforsikrede patienter end andre, og klarer sig derfor bedre økonomisk.
I sagens natur ville et enkeltbetalersystem bringe alle udbydere på lige vilkår – hvilket ville omfordele indtægterne betydeligt og skabe en blanding af vindere og tabere. Industrien ville opleve denne forstyrrelse, selv hvis den samlede finansiering til udbydere, som RAND forventede, blev bevaret på status quo-niveauer.
En nylig analyse fra Empire Center og Manhattan Institute29målte indvirkningen på en kernegruppe af udbydere - hospitaler - under to scenarier: et Medicare for Alle-system, hvor hospitaler betales på Medicare-niveauer for alle patienter, og et udgiftsneutralt system, hvor Medicare-gebyrer forhøjes over hele linjen for at holde kombineret hospitalsfinansiering på nuværende niveau.
hvad tid lukker ponderosa
Under Medicare for All-scenariet ville de samlede hospitalsindtægter falde med omkring 17 procent, eller 10 milliarder dollars, og tre ud af fire institutioner ville tabe penge.
Under det udgiftsneutrale scenarie - med de samlede indtægter holdt konstante - ville to ud af tre hospitaler tjene penge. En ud af tre ville få mindre, og hver ni ville stå til at miste 15 procent eller mere af deres omsætning.
Et sådant skift kunne naturligvis forbedre den økonomiske tilstand og kvaliteten af sikkerhedsnethospitaler, der betjener fattigere kvarterer. Samtidig ville det have en negativ effekt på hospitaler, der ville tabe penge - en liste, der sandsynligvis vil omfatte mange af statens mest højt respekterede institutioner.
Denne omfordeling kunne forventes at have en destabiliserende effekt, ikke kun på kvaliteten, men også adgangen – da institutioner, der står over for økonomiske tab, er tvunget til at reducere, selvom den forsikrede befolkning vokser. Lignende effekter vil ses på tværs af industrien. For eksempel vil de mest efterspurgte, bedst betalte læger potentielt stå over for en kombination af lavere indkomst og kraftigt højere skatter, hvilket kan få dem til at forlade staten.
Selvom den administrative byrde for udbyderne ville falde, ville udbyderne ikke nødvendigvis beholde de resulterende besparelser for sig selv. RANDs analyse antog, at deres refusionssatser ville blive sat lig med den dollarvægtede gennemsnitlige betalingssats på tværs af alle betalere under status quo minus en justering for reduktioner i udbyderens administrative udgifter (fremhævelse tilføjet).30
Hvis administrative besparelser blev delt med udbydere, ville den samlede pris for New York Health Act - og de skattestigninger, der er nødvendige for at finansiere den - stige tilsvarende.
En anden konsekvens for udbyderne ville være en kraftig stigning i efterspørgslen – da yderligere 1 million New Yorkere opnår dækning, og mange flere bliver frigjort fra omkostningsdeling og andre forsikringsrestriktioner, der kan have afholdt dem fra at søge pleje i fortiden.
Denne tilstrømning ville strække kapaciteten hos mange udbydere, især dem, der også ville opleve et tab af indtægter.
JURIDISKE FORHINDRINGER
Den altomfattende enkeltbetalerplan, som New York Health Act forestiller sig, ville løbe i strid med føderal lovgivning på to hovedveje.
For det første kunne planen ikke fuldt ud absorbere Medicaid, som er i fællesskab finansieret af staten og føderale regeringer, eller Medicare, som er helt føderal – uden omfattende regulatoriske dispensationer fra den føderale regering, større ændringer i føderal lovgivning eller begge dele.
Det er tvivlsomt, om Washington ville samarbejde, i det mindste på kort sigt. Trump-administrationen har gjort det klart, at den ikke har nogen interesse i at støtte en sådan plan i New York eller nogen anden stat,31og det er usandsynligt, at kongressen - med republikanerne, der kontrollerer senatet og demokraterne, der er ansvarlige for huset - kunne blive enige om enkeltbetaler på et hvilket som helst niveau.
Alternativt kan New Yorks enkeltbetaler-plan tjene som supplerende wraparound-dækning for Medicaid og Medicare - ved for eksempel at betale Medicare Part B-præmier på vegne af modtagerne, give lægemiddeldækning i stedet for Del D og dække omkostningerne ved eventuelle fradrag. Dette er, hvad New York Health Act giver i tilfælde af, at føderale dispensationer ikke er tilgængelige.
Dette ville komplicere arbejdet med at køre planen betydeligt. For for eksempel at fortsætte med at modtage føderale matchende midler til Medicaid, vil staten potentielt være nødt til årligt at verificere indkomstberettigelsen for alle tilmeldte i statens sundhedsplan for at afgøre, hvem der kvalificerer sig til føderal Medicaid-finansiering. De, der nægtede at samarbejde, ville dog stadig være berettiget, som indbyggere i New York, til fuld dækning.
Den anden juridiske hindring vedrører større arbejdsgivere, der har selvforsikrede sundhedsordninger, hvor virksomheden påtager sig den økonomiske risiko for sine ansattes lægeudgifter. Disse planer dækker 4,5 millioner New Yorkere, eller 56 procent af dem med arbejdsgiversponsoreret forsikring.32I henhold til den føderale Employee Retirement Income Security Act, kendt som ERISA, er stater udelukket fra at blande sig i driften af selvforsikrede planer. En enkeltbetalerplan, der fortrænger ERISA-beskyttede planer og pålægger deres operatører en lønsumsafgift, ville næsten helt sikkert blive anfægtet i retten og kunne meget vel blive reduceret eller omstødt.
Hvis staten var forpligtet til at udforme ERISA-planer, ville den miste en stor del af sin indtægt og stå over for yderligere administrativ kompleksitet.
STÆKKER ALBANY
I henhold til New York Health Act er stort set alle sundhedsudgifter i staten New York - i øjeblikket omkring 290 milliarder dollars om året33— ville blive en post på statsbudgettet.
Budgettet for alle midler, inklusive føderal bistand, ville svampe fra 170 milliarder dollars3. 4til omkring 390 milliarder dollars (figur 7). Og tre ud af fire af disse dollars ville gå til et enkelt program - New York Health Plan. Tilføjelsen af dækning for langtidspleje vil tilføje omkring 20 milliarder dollars til disse totaler.35
Enhver anden udgiftsprioritet for staten - offentlige skoler, massetransport, veje og broer, parker, miljøbeskyttelse - ville nødvendigvis tage en bagsædet.
Statens bureaukrati ville ballonere med en ny hær af sundhedsplanadministratorer.
Sundhedsindustrien - som allerede er en af statens største brugere på lobbyisme og kampagnedonationer - vil sandsynligvis hælde endnu flere penge ind i Albany, hvilket vil skabe en yderligere risiko for korruption i en notorisk dysfunktionel statshovedstad.
En stigning på blot 3 procent i sundhedsplanomkostninger, som har været typisk for medicinsk inflation i de seneste år, ville oversætte til et underskud på 9 milliarder dollars, der skulle lukkes.
Lovgivere ville rutinemæssigt stå over for et valg mellem at skære i ydelserne, reducere gebyrer til hospitaler og læger eller yderligere hæve skattesatserne, der allerede ville være mere end dobbelt så høje som i enhver anden stat.
Som et absolut minimum ville dette danne grundlag for en tilbagevenden af årlige budgetkampe, der engang lammede statsregeringen i flere måneder ad gangen.
MANGLER STUKKER
Selv da den forvansker systemet til finansiering af sundhedspleje, ville den foreslåede enkeltbetalerplan efterlade et mangelfuldt leveringssystem stort set uberørt. Faktisk vil mange eksisterende bestræbelser på at imødegå fragmentering og affald formodentlig blive udslettet.
For at tilskynde til bedre samarbejde mellem udbydere – og mere vægt på primær pleje og forebyggelse – har både offentlige og private sundhedsordninger bevæget sig mod værdibaseret betaling, hvor udbyderne modtager en fast årlig betaling for hver forsikret person i stedet for at være særskilt. refunderes for procedurer og kontorbesøg. Nogle sundhedsplaner fremmer også forebyggende foranstaltninger - ved for eksempel at underrette udbydere, når patienter skal til en mammografi eller influenzaskud.
New York Health Act ville i realiteten annullere disse initiativer fra den private sektor (fordi ikke-statslige sundhedsplaner ville blive effektivt forbudt) og lade den offentlige sektors indsats være i limbo.
Lovgivningen kræver, at den statsdækkende plan i sidste ende vedtager alternative betalingsmetoder, såsom globale eller overordnede betalinger til udbydere eller sundhedsorganisationer, der fremmer kvalitet, effektivitet, investering i primær og forebyggende pleje og innovation og integration i organiseringen af sundhedspleje.
De fleste sådanne metoder afhænger dog af, at hver forbruger tildeles en gruppe udbydere, som forventes at dele information og koordinere pleje. Mange bruger gatekeepere til at sikre, at forbrugerne ikke får tests, lægemidler og procedurer, der er unødvendige eller skadelige.
Til at begynde med specificerer lovgivningen dog, at sundhedsplanen vil betale udbydere på et gebyr for service - et system, der belønner volumen frem for kvalitet. Det specificerer også, at der ikke ville være nogen forudgående godkendelse af procedurer. Lovforslaget, som formentlig afspejler sponsorernes hensigt, siger yderligere, at der ikke ville være nogen netværksrestriktioner eller 'gatekeeper'-hindringer for pleje. Det er uklart, hvordan værdibaseret betaling ville fungere under disse parametre.
Også efterladt usikkert - hvis staten har succes med at erstatte Medicare - ville det være skæbnen for Medicares forskellige kvalitetsforbedringsprogrammer, såsom satsbøder pålagt hospitaler med for høje genindlæggelsesrater. New York Health Act henviser generelt til målet om at forbedre kvaliteten, men omfatter ikke specifikke foranstaltninger til at gøre det.
UDFORDRINGEN VED OMKOSTNINGSKONTROL
Som den eneste betaler af lægeregninger på vegne af 20 millioner newyorkere, ville delstatsregeringen være unikt positioneret til at begrænse væksten i sundhedsomkostninger gennem sin prisfastsættelseskraft. Det ville i sidste ende bestemme alle udbydergebyrer og få yderligere indflydelse i forhandlinger med producenter af receptpligtig medicin og andre medicinske forsyninger.
Samtidig ville hospitaler, læger og andre udbydere have beføjelse til kollektivt at forhandle deres refusionssatser med statslige embedsmænd, og disse grupper har traditionelt haft betydelig indflydelse i Albany.
Hvordan disse modstridende kræfter ville balancere, er svært at forudsige.
RAND forventede udgiftsvækst i henhold til New York Health Act ville aftage en smule og stige med 49 procent over de første 10 år sammenlignet med 53 procent under status quo.36
Statens tidligere forsøg på prisregulering i sundhedsvæsenet rejser dog advarselsflag.
Fra 1983 til 1996 regulerede staten hospitalsgebyrer betalt af de fleste private sundhedsordninger. Systemet, New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM), var fokus for flerårige kampe i den lovgivende forsamling, da hospitaler lobbyede for flere penge, og arbejdsgivere og forsikringsselskaber skubbede tilbage.37
Statslige embedsmænd tog for givet, at systemet holdt låg på omkostningerne indtil 1994, hvor en undersøgelse viste, at New Yorks hospitalsudgifter pr. indbygger var de næsthøjeste i USA - og steg hurtigere end landsgennemsnittet.38
Kort efter denne afsløring flyttede statslige lovgivere til at deregulere hospitalspriserne i Health Care Reform Act af 1996. Siden da er New Yorks hospitalsudgifter pr. indbygger – skønt stadig højere end gennemsnittet – rykket tættere på den nationale norm.
Et enkeltbetalersystem ville effektivt genindsætte NYPHRM-lignende takstsætning, ikke kun for hospitaler, men alle udbydere – hvilket nemt kunne bringe det tidligere vækstmønster tilbage.
JOB OG ØKONOMI
Den hidtil usete karakter af New York Health Act - og de mange manglende detaljer om, hvordan det ville fungere - gør det vanskeligt at forudsige økonomiske virkninger med nogen sikkerhed.
Men de store skattestigninger, der kræves - og det tocifrede gab, de ville åbne mellem New Yorks højeste marginalrate og andre staters - ville skabe en åbenlys risiko for at bremse økonomien og dæmpe jobskabelsen.
Det er sikkert, at titusindvis af job i forsikringsbranchen skal elimineres. Det ville sandsynligvis blive opvejet til en vis grad ved at ansætte af sundhedsudbydere som svar på højere efterspørgsel.
Med hensyn til resten af økonomien forudsagde RAND en nettostigning i beskæftigelsen på omkring 2 procent, eller omkring 160.000 job.39Dette var i høj grad baseret på et forventet skift i den disponible indkomst fra husholdninger med højere til lavere indkomster, som typisk bruger en større del af deres disponible indkomst på forbrugsgoder og tjenesteydelser.
RAND specificerede dog, at dens jobprognose ikke tog hensyn til den økonomiske effekt af velhavende indbyggere, der flygtede fra staten på grund af høje skattesatser.
Den mere pessimistiske analyse fra Foundation for Research on Equal Opportunity – som forudså meget højere omkostninger og skattesatser – forudsagde et nettotab på 175.000 job.40
KONKLUSION
New York Health Act svarer til en multiorgantransplantation - et desperat skridt, der kun bør tages, når der ikke er nogen alternativer.
Enkeltbetaler ville fjerne væsentlige komponenter i den eksisterende sundhedsinfrastruktur - dens systemer til at forhandle priser, betale krav, indskrive medlemmer, opkræve præmier, bilægge tvister, politibekæmpe bedrageri, forbedre kvaliteten og mere - og erstatte dem med nye og anderledes systemer som aldrig er prøvet før.
Hvis patienten overlever, vil den for evigt være afhængig af maskineriet i en statsregering med en track record af dysfunktion.
Enkeltbetaler er ikke kun højrisiko, men enormt dyrt, hvilket kræver massive skattestigninger og store udgifter, der uundgåeligt ville fortrænge andre prioriteter for statens regering. Langt størstedelen af udgifterne vil blive afsat til at påtvinge en alternativ sundhedsplan for folk, der allerede har dækning.
New Yorks uforsikrede rate er faldet til et historisk lavpunkt, hvilket sætter staten inden for rækkevidde af næsten universel dækning. Opnåeligheden af dette mål blev for nylig fremhævet af borgmester Bill de Blasios plan om at garantere sundhedsadgang til alle beboere.41Med udgangspunkt i de omfattende tjenester, der allerede leveres af New York City Health + Hospitals-systemet, er de Blasios plan beregnet til at koste kun 0 millioner om året.
I stedet for at overveje radikal, eksperimentel kirurgi, bør statslige lovgivere fokusere på sundhedsreformer, der er målte, overkommelige og målrettet dem, der har brug for hjælpen.
